πνευμονική εμβολή

Πνευμονική Θρομβοεμβολή

Ο όρος «μαζική ΡΕ» αναφέρεται σε απόφραξη δύο ή περισσοτέρων πνευμονικών αρτηριών ή σε απόφραξη > 50% της πνευμονικής κυκλοφορίας

Το πνευμονικό έμφρακτο είναι σπάνιο, λόγω της.......
 διπλής άρδευσης των πνευμόνων από την

πνευμονική & τη συστηματική κυκλοφορία.

Παρατηρείται σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια

θρομβοεμβολή

Συχνή & δυνητικά θανατηφόρος

DVT 1/1000►10-25% PE ►1% θάνατος

Δύσκολη η διάγνωση

Υπάρχει δυνατότητα πρόληψης

Παθοφυσιολογικές συνέπειες

Πνευμονική εμβολή

Απόφραξη της πνευμονικής κυκλοφορίας

Αιμοδυναμικές Μεταβολές Διαταραχές  ανταλλαγής αερίων Υποξαιμία- υποκαπνία ή υπερκαπνία

Παθοφυσιολογικές συνέπειες

Η απόφραξη της πνευμονικής κυκλοφορίας οδηγεί σε:

▼ του πνευμονικού αγγειακού δικτύου &

▲ του μεταφόρτιου της δεξιάς κοιλίας 

Η ▲ των πιέσεων στη δεξιά κοιλία οδηγεί σε

διάταση της δεξιάς κοιλίας & τελικά υποκινησία & ▼ της καρδιακής παροχής

 Η διάταση της δεξιάς κοιλίας οδηγεί σε ▼ του

τελοδιαστολικού όγκου της αριστεράς κοιλίας

Παθοφυσιολογικά επακόλουθα

1. Αυξημένες πνευμονικές αγγειακές αντιστάσεις
2. Αύξηση των αντιστάσεων των αεραγωγών λόγω βρογχόσπασμου
3. Διαταραχές αερισμού/αιμάτωσης
4. Κυψελιδικός υπεραερισμός

Συμπτώματα & Σημεία Πνευμονικής Εμβολής:
είναι μη ειδικά

Συμπτώματα

1. δύσπνοια
2. θωρακικό άλγος πλευριτικού τύπου
3. ταχύπνοια
4. αιμόπτυση
5. συγκοπή

Σημεία

• ▲αναπνευστική συχνότητα
• κυάνωση
• τρίζοντες-συριγμός
• ταχυκαρδία
• έντονος S2 –S3-καλπαστικός ρυθμός
• Τ > 38°C
• υπόταση-shock

Εργαστηριακές εξετάσεις

• Αέρια αρτηριακού αίματος
• D-Dimers
• ΗΚΓ
• Ακτινογραφία (Α/α) θώρακα
• U/S καρδιάς
• CT θώρακα
• Σπινθηρογράφημα (Scanning) πνευμόνων αερισμού - αιμάτωσης
• Τriplex κάτω άκρων
• Πνευμονική αγγειογραφία

Αέρια αίματος

Περιορισμένη διαγνωστική αξία αλλά σοβαρή υποξαιμία χωρίς σαφή αιτία πρέπει να θέτει την υποψία

Υποξαιμία  PaO₂ <80mmHg

Aρτηριοκυψελιδική διαφορά: κ.φ.σε 20% των ασθενών με ΡΕ

Η υπερκαπνία είναι ασυνήθης (υποδηλώνει την ύπαρξη σημαντικής πνευμονικής νόσου)

ΗΚΓ

Περιορισμένη διαγνωστική αξία

Αποκλεισμός εμφράγματος μυοκαρδίου ή περικαρδίτιδας

Φλεβοκομβική ταχυκαρδία

Υπερκοιλιακή ταχυκαρδία

RBBB

S₁Q₃T₃ 

Ανάστροφα Τ στις V₁-V₄  

Σημεία πνευμονικής υπέρτασης

Α/α θώρακα

Συνήθως φυσιολογική

Σπάνια διαγνωστική

Χρήσιμη στη διαφορική διάγνωση

D-Dimers

Προϊόν αποδόμησης του ινώδους

Η μέθοδος μέτρησης έχει σημασία

D-Dimers

Φυσιολογική τιμή:

έχει υψηλή αρνητική προγνωστική αξία για τον

αποκλεισμό της διάγνωσης

Αυξημένη τιμή:

Mη ειδική για ΠΕ

Έμφραγμα μυοκαρδίου, πνευμονία, σήψη, καρκίνος, νεφρική & ηπατική ανεπάρκεια, τραύμα

2ο & 3ο τρίμηνο εγκυμοσύνης

Μετεγχειρητική περίοδος 

D-Dimers / Troponin / BNP

Η μέτρηση των D-Dimers είναι χρήσιμη στο ΤΕΠ

Τροπονίνη & BNP:

   αυξάνουν &  τα ▲ επίπεδα συσχετίζονται με κακή πρόγνωση

Σπινθηρογράφημα πνευμόνων αερισμού/αιμάτωσης

1.      scanning αιμάτωσης

ραδιοσεσημασμένη λευκωματίνη ενίεται σε περιφ. φλέβα

τα σεσημασμένα σωματίδια εγκλωβίζονται στο πνευμονικό αγγειακό δίκτυο

Ομοιόμορφη κατανομή

σημαίνει απουσία

απόφραξης της

πνευμονικής αρτηρίας

scanning αερισμού

3. σύγκριση

CT spiral θώρακα

Για τη διάγνωση της PΕ στους κύριους, λοβαίους & τμηματικούς κλάδους της πνευμονικής αρτηρίας ευαισθησία >80% & ειδικότητα >90% Η CT spiral απαιτεί τη χορήγηση iv σκιαγραφικού, τομές 2-3mm & κράτημα της αναπνοής για 25΄΄

CT spiral θώρακα

Ελάχιστα επεμβατική μέθοδος

Βοηθά στη δ/διάγνωση

Υπερτερεί του Scanning στην αναγνώριση θρόμβου κεντρικής αρτηρίας

Υστερεί στην ανίχνευση υποτμηματικής (μικρής) εμβολής

Πνευμονική Αγγειογραφία

Αποτελεί το gold standard στη διάγνωση

αλλά επεμβατική μέθοδος

Κίνδυνοι:

αρρυθμίες

αιμορραγία

νεφρική ανεπάρκεια (σκιαγραφικό)

Αντιπηκτική αγωγή

Μη κλασματοποιημένη ηπαρίνη

Ηπαρίνες ΜΜΒ

Εναλλακτικά αντιπηκτικά

Κουμαρινικά

Αντιπηκτική αγωγή
Μη κλασματοποιημένη ηπαρίνη

Θεραπεία 1^ης επιλογής

Αρχική δόση εφάπαξ 5-10000 iu iv 80iu/kg)

Εν συνεχεία συνεχής iv έγχυση ~1300iu/ώρα  (18iu/kg)

αPTT 60-80sec (1.5-2.5>χρόνο μάρτυρα)

Ελάχιστη διάρκεια χορήγησης: 5ημέρες

Θεραπεία

Θρομβολυτική αγωγή

Στρεπτοκινάση

Ουροκινάση

Ιστικός ενεργοποιητής

Πλασμινιγόνου

Σε περιπτώσεις

αιμοδυναμικής αστάθειας

Κίνδυνος σοβαρής

αιμορραγίας

Εμβολεκτομή

Σε περιπτώσεις

αιμοδυναμικής αστάθειας,

μαζικής ΡΕ, αντένδειξης ή

αποτυχίας της θρομβόλυσης

Απαιτεί εξειδικευμένο

    κέντρο